孤儿备案登记表
本表用于收集孤儿基本信息和相关情况，以便提供必要的关怀与支持服务。请根据实际情况如实填写。
孤儿姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
监护类型
亲属监护
机构监护
寄养家庭
其他
监护人姓名
____________
监护人联系电话
____________
与监护人关系
____________
健康状况
健康
有慢性疾病
有残疾
其他
目前正在享受的社会福利或救助
最低生活保障
孤儿基本生活保障
教育资助
医疗救助
临时救助
其他
受教育阶段
学龄前
小学
初中
高中/中专
大学及以上
未入学
就读学校名称
____________
主要生活来源
政府补助
亲属资助
社会捐助
自己劳动所得
其他
主要兴趣爱好
____________
性格特点
内向
外向
介于两者之间
主要困难与需求
____________
主要社会支持网络（如社区、志愿者、社会组织等）
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成为孤儿的时间（或父母去世时间）
日期 ____________
成为孤儿的原因
____________
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传孤儿近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
备案人（填表人）姓名
____________
备案人联系电话
____________
备案日期
日期 ____________
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