体检备案表
欢迎填写本次体检备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您建立健康档案。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
是否有药物过敏史？
是
否
如有药物过敏史，请具体说明
____________
是否有食物过敏史？
是
否
如有食物过敏史，请具体说明
____________
是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
是否有饮酒习惯？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
近半年内是否接受过手术？
是
否
如近半年内接受过手术，请说明手术名称及时间
____________
是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如患有慢性疾病，请具体说明
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直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史（如心脏病、癌症等）？
是
否
如有直系亲属重大疾病史，请具体说明
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近期是否有以下不适症状？（可多选）
头痛头晕
胸闷心悸
咳嗽咳痰
腹痛腹泻
关节疼痛
视力模糊
其他
如选择“其他”症状，请具体描述
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本次体检的主要目的是什么？（可多选）
常规健康检查
入职/入学要求
疾病筛查与随访
个人健康管理
其他
如选择“其他”目的，请具体说明
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您希望本次体检重点关注的部位或系统是？
心血管系统
消化系统
呼吸系统
泌尿生殖系统
骨骼肌肉
神经系统
无特殊要求
请提供一位紧急联系人姓名
____________
紧急联系人联系电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
请上传过往重要体检报告或病历资料（可选）
【选择文件】(5MB以内)
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