社区安全登记表

为了构建更安全、和谐的社区环境,请您协助完成以下信息登记。您的个人信息将被严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
您在社区内的详细住址(楼栋-单元-房号)
省份
城市
区/县
详细地址
居住类型
业主
租户
其他
您的职业
企业员工
机关事业单位
自由职业
学生
退休
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您家中常住人员情况(可多选)
老人(60岁以上)
儿童(12岁以下)
孕妇
行动不便者
无以上情况
您家中饲养的宠物类型(可多选)
其他宠物
无宠物
您是否清楚本社区的消防通道和紧急出口位置?
非常清楚
大致了解
不太清楚
完全不清楚
您是否了解社区物业或安保的联系电话?
是,并已保存
知道号码但未保存
不知道
您家中是否配备了灭火器?
是,且会使用
是,但不会使用
没有
不清楚
您是否收到过可疑的推销、诈骗电话或上门人员?
经常
偶尔
从未
不确定
您对社区目前的公共区域(如楼道、电梯、停车场)照明情况是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
您认为社区目前存在哪些安全隐患?(可多选)
外来人员随意进出
电动车违规充电/停放
消防通道堵塞
高空抛物风险
监控盲区
夜间照明不足
宠物管理问题
其他
针对您选择的隐患,请简要描述具体位置或情况
    ____________
您是否愿意加入社区安全志愿者队伍?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
您希望通过哪种方式接收社区安全通知?
微信群/公众号
短信
社区公告栏
上门通知
均可
请上传您的身份证正面照片(用于核实业主/住户身份,仅限内部存档)
【选择文件】(5MB以内)
对于社区安全管理,您还有其他意见或建议吗?
    ____________

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