社区安全登记表

为了构建更安全、和谐的社区环境,请您协助完成以下信息登记。您的个人信息将被严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
您在社区内的详细住址(楼栋-单元-房号)
省份
城市
区/县
详细地址
居住类型
业主
租户
其他
您的职业
企业员工
机关事业单位
自由职业
学生
退休
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您家中常住人员情况(可多选)
老人(60岁以上)
儿童(12岁以下)
孕妇
行动不便者
无以上情况
您家中饲养的宠物类型(可多选)
狗
猫
其他宠物
无宠物
您是否清楚本社区的消防通道和紧急出口位置?
非常清楚
大致了解
不太清楚
完全不清楚
您是否了解社区物业或安保的联系电话?
是,并已保存
知道号码但未保存
不知道
您家中是否配备了灭火器?
是,且会使用
是,但不会使用
没有
不清楚
您是否收到过可疑的推销、诈骗电话或上门人员?
经常
偶尔
从未
不确定
您对社区目前的公共区域(如楼道、电梯、停车场)照明情况是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
您认为社区目前存在哪些安全隐患?(可多选)
外来人员随意进出
电动车违规充电/停放
消防通道堵塞
高空抛物风险
监控盲区
夜间照明不足
宠物管理问题
其他
针对您选择的隐患,请简要描述具体位置或情况
    ____________
您是否愿意加入社区安全志愿者队伍?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
您希望通过哪种方式接收社区安全通知?
微信群/公众号
短信
社区公告栏
上门通知
均可
请上传您的身份证正面照片(用于核实业主/住户身份,仅限内部存档)
【选择文件】(5MB以内)
对于社区安全管理,您还有其他意见或建议吗?
    ____________

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