商铺安全登记表
为保障商铺经营安全，请如实填写以下信息，共同营造安全、有序的经营环境。
商铺名称
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经营负责人姓名
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负责人联系电话
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商铺详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
商铺经营类型
餐饮
零售
教育培训
休闲娱乐
美容美发
其他服务业
其他
商铺是否已办理营业执照？
是
否
营业执照注册号
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商铺是否为独立经营？
是
否
若为连锁经营，请填写所属品牌/公司名称
____________
商铺开业日期
日期 ____________
商铺日常营业开始时间
时 ____________
分 ____________
商铺日常营业结束时间
时 ____________
分 ____________
商铺内是否配备灭火器？
是
否
灭火器是否在有效期内？
是
全部在有效期
部分过期
均过期
未配备
商铺内是否安装烟雾报警器？
是
否
商铺内是否有裸露或私拉乱接的电线？
是
否
商铺内是否存放易燃易爆物品（如酒精、燃气罐等）？
是
否
若存放易燃易爆物品，请说明存放位置及安全措施
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商铺内是否使用明火（如燃气灶、酒精炉等）？
是
否
商铺是否设有安全出口，且保持畅通？
是
否
商铺内是否张贴安全疏散指示图？
是
否
商铺内是否配备应急照明设备？
是
否
商铺内是否有监控设备？
是
否
商铺是否有夜间值守人员？
是
否
商铺是否购买过公众责任险或财产险？
是
否
商铺内近期是否发生过安全事故或隐患？若有，请简述
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对商铺所在区域的安全管理有何建议？
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负责人是否接受过消防安全培训？
是
否
是否愿意参加后续组织的安全培训或演练？
是
否
请填写本次登记人姓名
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登记日期
日期 ____________
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