燃气安全检查信息收集表

住户姓名

联系电话

详细住址

上次燃气安全检查日期

您家中的燃气灶具类型是？

燃气灶具的品牌是？

您是否安装了燃气泄漏报警器？

您是否使用燃气专用金属波纹管连接灶具？

您是否定期检查燃气软管是否有老化、龟裂现象？

您是否在使用燃气时保持厨房通风？

您是否曾闻到过疑似燃气泄漏的气味？

如果发现燃气泄漏，您知道正确的处置步骤吗？（例如：关闭总阀、开窗通风、不开关电器、到室外报警）

您家中的燃气表类型是？

您是否同意授权检查人员进入厨房进行安全检查？

您希望本次安全检查重点关注哪些方面？

您对本次安全检查的其他需求或疑问

您希望预约哪个时间段进行检查？

检查人员上门前，您希望我们通过哪种方式联系您？请提供具体信息（如：备用电话、微信等）

检查完成后，您希望以何种方式接收检查报告？

请对您目前的燃气安全意识进行评分（1分表示非常薄弱，5分表示非常强）

您是否愿意参加我们后续举办的线上或线下燃气安全知识讲座？