用水安全登记表

为了全面了解您的用水安全状况,以便提供更有针对性的指导与服务,请您根据实际情况填写本登记表。
您的详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
您家中的主要饮用水来源是?
市政自来水
小区自备井水
桶装/瓶装水
家用净水器过滤水
其他
您认为以下哪些是家庭用水可能存在的安全隐患?(可多选)
水源污染
管道老化生锈
储水设备(如水箱)不洁
净水设备滤芯未及时更换
用水习惯不良(如生熟水混用)
不清楚
您家中的自来水在静置一段时间后,是否有肉眼可见的杂质或颜色?
经常有
偶尔有
从未发现
没注意过
您是否定期清洗家中的储水设备(如热水器、储水桶)?
是,定期清洗
否,很少或从未清洗
家中无此类设备
您家中的净水设备(如有)滤芯更换频率是?
严格按照说明书建议周期更换
凭感觉或出水变慢时更换
安装后从未更换
家中未安装净水设备
您是否了解所在地区自来水厂的常规水质检测报告?
了解并关注
听说过但不了解具体内容
完全不了解
您家中有婴幼儿、老人或免疫力较低的特殊人群吗?
没有
您通常通过哪些渠道获取用水安全知识?(可多选)
社区宣传
电视/广播
网络(社交媒体、新闻)
家人朋友告知
专业机构(如自来水公司)发布的信息
很少关注
您是否曾因水质问题(如异味、浑浊)向相关部门反映或咨询?
您对当前家中自来水水质的整体满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参加社区或水务部门组织的用水安全知识讲座?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
没兴趣
在家庭用水安全方面,您最关心或最希望得到解答的问题是什么?
    ____________
您是否考虑在未来半年内为家庭添置或升级净水设备?
已在计划中
正在考虑
暂不考虑
已拥有满意设备
您处理突发停水时,主要的应急备用水来源是?
提前储备的自来水
购买的瓶装水/桶装水
其他水源(如井水)
没有准备
您的姓名(选填)
    ____________
您的联系电话(选填)
    ____________

17题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建