用水安全登记表

为了全面了解您的用水安全状况,以便提供更有针对性的指导与服务,请您根据实际情况填写本登记表。
您的详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
您家中的主要饮用水来源是?
市政自来水
小区自备井水
桶装/瓶装水
家用净水器过滤水
其他
您认为以下哪些是家庭用水可能存在的安全隐患?(可多选)
水源污染
管道老化生锈
储水设备(如水箱)不洁
净水设备滤芯未及时更换
用水习惯不良(如生熟水混用)
不清楚
您家中的自来水在静置一段时间后,是否有肉眼可见的杂质或颜色?
经常有
偶尔有
从未发现
没注意过
您是否定期清洗家中的储水设备(如热水器、储水桶)?
是,定期清洗
否,很少或从未清洗
家中无此类设备
您家中的净水设备(如有)滤芯更换频率是?
严格按照说明书建议周期更换
凭感觉或出水变慢时更换
安装后从未更换
家中未安装净水设备
您是否了解所在地区自来水厂的常规水质检测报告?
了解并关注
听说过但不了解具体内容
完全不了解
您家中有婴幼儿、老人或免疫力较低的特殊人群吗?
有
没有
您通常通过哪些渠道获取用水安全知识?(可多选)
社区宣传
电视/广播
网络(社交媒体、新闻)
家人朋友告知
专业机构(如自来水公司)发布的信息
很少关注
您是否曾因水质问题(如异味、浑浊)向相关部门反映或咨询?
是
否
您对当前家中自来水水质的整体满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参加社区或水务部门组织的用水安全知识讲座?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
没兴趣
在家庭用水安全方面,您最关心或最希望得到解答的问题是什么?
    ____________
您是否考虑在未来半年内为家庭添置或升级净水设备?
已在计划中
正在考虑
暂不考虑
已拥有满意设备
您处理突发停水时,主要的应急备用水来源是?
提前储备的自来水
购买的瓶装水/桶装水
其他水源(如井水)
没有准备
您的姓名(选填)
    ____________
您的联系电话(选填)
    ____________

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