占道备案申请表
为规范城市道路管理，保障交通安全与市容整洁，请如实填写以下占道备案信息。
申请单位/个人名称
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统一社会信用代码/身份证号码
____________
经办人姓名
____________
经办人联系电话
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申请单位/个人地址
省份
城市
区/县
详细地址
占道事由
____________
占道类型
施工围挡
物料堆放
商业活动
车辆停放
其他
计划占用的具体道路名称及路段
____________
计划占用道路面积（平方米）
____________
计划占用开始日期
日期 ____________
计划占用结束日期
日期 ____________
每日占用开始时间
时 ____________
分 ____________
每日占用结束时间
时 ____________
分 ____________
是否涉及挖掘路面
是
否
是否设置安全警示标志及围挡
是
否
现场安全负责人姓名及电话
____________
是否影响公共交通（如公交站、地铁口）
是
否
如影响公共交通，请说明采取的疏导措施
____________
是否已与相关管理部门（如交警、城管）沟通
是，已取得同意
否，正在沟通
否，尚未沟通
占道期间环境卫生维护方案
____________
占道结束后路面恢复责任方
申请方负责恢复
委托市政部门恢复
其他
请上传占道区域示意图或平面布置图
【选择文件】(5MB以内)
请上传施工许可证或其他相关前置审批文件（如有）
【选择文件】(5MB以内)
备注或需要说明的其他情况
____________
申请人/单位负责人签字
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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