便民备案登记表
为更好地为您提供服务，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将依法严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本市户籍
本省外市户籍
外省户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
就业状况
在职
待业
退休
学生
本次备案的主要事由
居住登记
证件办理
业务咨询
困难求助
政策申请（如低保、补贴等）
其他
请简要描述具体事由或需求
____________
您希望通过哪些渠道接收后续通知？
电话
短信
电子邮箱
社区公告栏
上门通知
您是否了解本次备案的相关政策？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料（如户口本、居住证等，可选）
【选择文件】(5MB以内)
您对本次便民服务流程的便捷性满意度如何？(0-10分，0为非常不便，10为非常便捷)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对社区便民服务有何其他意见或建议？
____________
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