亲子备案登记表

欢迎填写亲子备案登记表,本表用于收集您和孩子的相关信息,以便为您提供更精准的服务。请根据实际情况如实填写。
监护人姓名
    ____________
监护人性别
监护人身份证号码
    ____________
监护人出生日期
日期    ____________
监护人联系电话
    ____________
监护人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
孩子姓名
    ____________
孩子性别
孩子出生日期
日期    ____________
孩子身份证号码/出生医学证明编号
    ____________
您与孩子的关系
父子
父女
母子
母女
其他亲属
孩子的户籍所在地是否与监护人一致
孩子目前就读的学校或幼儿园名称(如未入园/入学,请填写“无”)
    ____________
孩子的健康状况
健康
有过敏史
有慢性病史
有残疾
其他
请具体说明孩子的健康状况(如选择“健康”可跳过)
    ____________
孩子日常主要由谁照顾(可多选)
父亲
母亲
(外)祖父母
保姆/育儿嫂
其他亲属
其他
家庭年收入范围
10万元以下
10-20万元
20-30万元
30-50万元
50万元以上
您希望了解或参与哪些亲子活动
户外运动类
艺术手工类
科学探索类
亲子阅读/讲座
社区联谊活动
暂无兴趣
您通常通过什么渠道获取育儿信息
社交媒体/公众号
育儿书籍/杂志
亲友交流
专业机构/医生
其他
您对亲子关系现状的满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您目前在亲子教育方面遇到的最大挑战是什么?(如无,请填写“无”)
    ____________
您是否愿意参加社区组织的免费亲子讲座或工作坊
非常愿意
视情况而定
不愿意
您希望讲座或工作坊的主题是什么?(如选择“不愿意”可跳过)
    ____________
请上传监护人身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传孩子户口本页或出生医学证明照片
【选择文件】(5MB以内)
监护人电子签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名

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