卫生状况投诉收集表

感谢您对环境卫生的关注。为有效处理您反映的问题,请您如实填写以下信息。
您要投诉的区域类型是?
居民小区
商业街区
公共道路
公园/绿地
农贸市场
餐饮场所
公共厕所
建筑工地
学校周边
其他
您发现的具体问题是?
垃圾堆积未清理
污水横流或异味
公共厕所脏乱
鼠患/虫害
非法小广告
绿化带垃圾
道路破损积水
餐饮油烟/噪音
建筑垃圾乱堆放
其他
请提供问题发生的具体地址(尽可能详细)
省份
城市
区/县
详细地址
问题首次发现的大致日期
日期    ____________
问题首次发现的大致时间
时    ____________
分    ____________
该问题是持续存在还是偶发?
持续存在(超过一周)
间歇性出现
刚刚发现
问题的严重程度如何?
非常严重,已严重影响生活/健康
比较严重,造成不便
一般,需要处理
轻微,但影响观瞻
请简要描述您观察到的具体情况
    ____________
请上传能清晰反映问题的照片或视频(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
您是否已向其他部门反映过此问题?
若已反映过,请说明向哪个部门反映及反馈情况(如无,请填“无”)
    ____________
您希望的处理方式是?
尽快清理/修复
加强日常巡查管理
查明原因并根治
进行处罚或公示
其他
您的姓名(可选)
    ____________
您的联系电话(可选,便于我们回访核实)
    ____________
您是否愿意接受后续处理进展的反馈?
愿意,请通过电话联系我
愿意,请通过短信/邮件通知我
暂时不需要
您对改善该区域环境卫生的其他建议(可选)
    ____________

16题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建