受理备案表

本表用于受理相关事务的备案申请，请根据实际情况如实填写。

备案事项名称

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备案申请日期

日期 ____________

备案主体类型

个人

企业

社会组织

政府机关

其他

备案主体名称

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统一社会信用代码/身份证号码

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备案主体地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人/负责人姓名

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法定代表人/负责人联系电话

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经办人姓名

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经办人联系电话

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经办人电子邮箱

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申请备案涉及的主要领域

市场监管

卫生健康

环境保护

工程建设

交通运输

文化旅游

农业农村

其他

备案事项简要描述

____________

备案事项紧急程度

一般

加急

特急

期望备案完成日期

日期 ____________

备案事项涉及的主要文件名称

____________

请上传主体资格证明文件

【选择文件】(5MB以内)

请上传备案事项相关证明文件

【选择文件】(5MB以内)

是否已向其他部门提交过类似申请？如是，请说明。

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是否委托第三方机构办理

是

否

委托机构名称（如委托）

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备案申请理由及必要性说明

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预计备案事项实施周期

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预计涉及的主要人员数量

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预计涉及的主要资金规模

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希望通过何种方式接收备案结果

短信通知

电话通知

电子邮件通知

窗口自取

邮寄

其他需要说明的情况

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申请人/经办人签名

请在此处签名

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