社区监督登记表

为促进社区和谐发展,提升服务质量,特开展社区监督信息登记。请您根据实际情况填写,您的反馈对我们至关重要。
您的姓名
    ____________
性别
保密
联系电话
    ____________
您的常住地址(精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否是本社区的业主/住户?
是,我是业主
是,我是租户
否,我是访客或其他
您希望通过本登记表主要反映哪方面的社区问题?(可多选)
环境卫生
公共设施维护
社区安全与秩序
物业服务态度
邻里关系
社区文化活动
其他
请简要描述您希望反映的具体问题或建议
    ____________
问题发生或您首次注意到的大致日期
日期    ____________
该问题的发生频率如何?
偶尔发生
经常发生
持续存在
您是否已通过其他渠道(如物业、业委会)反映过此问题?
若已反映,请说明反映渠道及大致时间
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请对社区当前的整体环境进行评分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对物业服务的响应速度进行评分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐本社区居住?(0分非常不可能,10分非常可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过何种方式接收社区事务的反馈或通知?(可多选)
社区公告栏
微信群/公众号
短信通知
电话通知
上门告知
其他
您是否愿意作为社区志愿者,参与后续的问题跟进或社区活动?
非常愿意
视情况而定
暂时不愿意
如果您愿意成为志愿者,请留下您的微信号或邮箱(选填)
    ____________
您是否同意在必要时,社区工作人员与您电话沟通以进一步了解情况?
同意
不同意
如有相关照片、视频等证据材料,请在此上传(选填)
【选择文件】(5MB以内)
其他补充说明或建议(选填)
    ____________

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