条件审核登记表

本表用于收集信息以进行资格或条件审核。请根据您的实际情况如实填写。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

证件号码

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联系电话

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通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

申请类别

资格审核

项目准入

资源申请

其他

具体申请事项名称

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申请日期

日期 ____________

当前状态是否为首次申请？

是

否

如非首次，请说明之前申请的结果

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您是否已阅读并理解相关申请要求？

是

否

请上传身份证明文件

【选择文件】(5MB以内)

请上传与申请事项相关的主要证明文件

【选择文件】(5MB以内)

您希望通过何种方式接收审核结果通知？（可多选）

短信

电子邮件

电话

纸质信件

在线系统查询

电子邮箱地址

____________

您是否同意在审核过程中，必要时进行补充调查或访谈？

同意

不同意

推荐人/担保人姓名（如有）

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推荐人/担保人联系方式

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预计完成审核的紧急程度

常规

加急

特急

申请加急或特急的理由（如适用）

____________

您对本次申请流程的指引清晰度评价（1-5分，1分最低）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

申请人电子签名（确认所填信息真实有效）

请在此处签名

签名日期

日期 ____________

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