户口本申请信息收集表
为办理户口本相关业务，请如实填写以下信息。本表收集内容将严格保密，仅用于业务办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
与户主关系
____________
户籍地址（请精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址（请精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
____________
户口本申请类型
新立户
迁入
补发/换发
分户
并户
其他
原户口本户主姓名（如适用）
____________
原户口本编号（如适用）
____________
预计迁入/立户日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
配偶姓名（如适用）
____________
配偶身份证号（如适用）
____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无业
工作单位
____________
单位联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与申请人关系
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申请事由（可多选）
购房落户
结婚迁入
子女投靠
工作调动
人才引进
原户口本遗失/损坏
家庭分户
其他
其他申请事由说明
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传原户口本（户主页及本人页）照片（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传房产证明或租赁合同照片（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证或离婚证照片（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传出生医学证明（新生儿入户适用）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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