户口本补办登记表
为办理户口本补办手续，请如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
户主姓名
____________
申请人出生日期
日期 ____________
申请人性别
男
女
申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
户籍所在地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口本遗失/损坏原因
遗失
损坏（如被水浸、撕毁等）
其他
户口本遗失/损坏大致时间
日期 ____________
户口本遗失/损坏地点或情况说明
____________
是否已向公安机关报案
是
否
报案回执编号（如已报案）
____________
补办户口本类型
家庭户口本
集体户口个人页
其他
原户口本户号（如记得）
____________
申请人婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
配偶姓名（如已婚）
____________
配偶身份证号码（如已婚）
____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
职业
国家机关/党群组织/企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业/服务业人员
农/林/牧/渔/水利业生产人员
生产/运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无业
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
籍贯
本省
外省
港澳台
国外
籍贯具体省市县
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明文件（如结婚证、出生医学证明等，如有需要）
【选择文件】(5MB以内)
委托办理人姓名（如非本人办理）
____________
委托办理人身份证号码（如非本人办理）
____________
委托办理人联系电话（如非本人办理）
____________
申请人签名（或委托办理人签名）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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