户口本换领信息收集表
为高效办理您的户口本换领业务，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
原户口本户号
____________
居民身份证号码
____________
申请换领原因
户口本破损
户口本遗失
信息变更（如婚姻状况、学历等）
户主变更
其他
若选择“其他”原因，请具体说明
____________
户口所在地（省/市/区）是否发生变更
是
否
当前户籍地址（请填写完整地址）
省份
城市
区/县
详细地址
户主姓名
____________
户主身份证件类型
居民身份证
军官证
其他
户主身份证件号码
____________
联系电话
____________
是否为紧急办理（如涉及入学、就业等）
是
否
紧急办理事由说明
____________
领取新户口本的方式
现场领取
邮寄（到付）
若选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名
____________
收件人联系电话
____________
是否已准备好相关证明材料
是，已备齐
否，部分缺失
不清楚需要哪些材料
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传原户口本（户主页、本人页）照片（如因遗失无法提供，请上传遗失声明）
【选择文件】(5MB以内)
请上传换领原因相关证明（如结婚证、毕业证、变更证明等，如无则无需上传）
【选择文件】(5MB以内)
期望办理日期
日期 ____________
您是否了解本次换领可能产生的工本费
是，已了解
否，需要说明
其他需要说明的情况
____________
申请人电子签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
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