护照换发信息收集表

感谢您选择办理护照换发业务。为高效完成您的申请，请根据实际情况填写以下信息。
申请人中文姓名
    ____________
申请人英文姓名（需与旧护照一致）
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
旧护照号码
    ____________
旧护照签发日期
日期    ____________
旧护照有效期至
日期    ____________
换发原因
护照即将到期
护照签证页已满
护照遗失/损坏
信息变更
其他原因
若为“信息变更”或“其他原因”，请简要说明
    ____________
现户籍地址（精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
现住址（若与户籍地址不同）
    ____________
本人手机号码
    ____________
紧急联系人姓名及关系
    ____________
紧急联系人手机号码
    ____________
领取新护照方式
邮寄（请确保地址准确）
现场领取
若选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否办理护照加注（如曾用名等）
是
否
如需加注，请说明加注内容
    ____________
是否申请加急办理
是
否
加急原因（如选择加急）
紧急商务出行
探望危重病人
开学日期临近
其他
计划出行日期
日期    ____________
请上传申请人近期正面免冠白底彩色照片（电子版）
【选择文件】(5MB以内)
请上传旧护照资料页及签证页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名

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