健康证备案表
为保障公共卫生安全，请如实填写以下健康信息，以便进行健康证备案。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您从事的行业类别
餐饮服务
食品生产加工
公共场所服务（如酒店、商场）
饮用水供水
托幼机构
其他
具体工作岗位
____________
您是否患有或曾患有以下疾病？
甲型病毒性肝炎
戊型病毒性肝炎
活动性肺结核
化脓性或者渗出性皮肤病
伤寒
痢疾
以上均无
近一周内，您是否有以下症状？
发热
咳嗽
咽痛
腹泻
呕吐
皮疹
以上均无
您是否已完成相关预防性健康体检？
是
否
最近一次健康体检日期
日期 ____________
体检结果是否合格？
合格
不合格
部分项目待复查
您是否了解并遵守所从事行业的卫生操作规范？
非常了解并严格遵守
基本了解并遵守
了解不多
不了解
您是否接受过食品/公共卫生安全知识培训？
是，并持有相关证书
是，但未持有证书
否
最近一次培训日期
日期 ____________
您是否知晓在出现特定症状时应暂停工作并及时报告？
是，非常清楚
是，基本清楚
不太清楚
不清楚
您是否接种过甲肝、戊肝等与从业相关的疫苗？
是，已完成全程接种
是，部分接种
否
不清楚
疫苗接种记录（如有，请填写疫苗名称及接种时间）
____________
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有，请详细说明过敏原
____________
您是否有吸烟习惯？
是
否
已戒烟
您是否有饮酒习惯？
是
否
偶尔
请对您近一个月的整体健康状况进行评分（1-5分，5分为最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要说明的健康状况或特殊情况
____________
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传有效身份证件正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传健康体检合格证明照片
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息均真实有效，并愿意承担因信息不实所产生的一切责任。
请在此处签名
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