健康证申请信息收集表

感谢您申请健康证。本表旨在收集必要信息,以便为您办理相关手续。请根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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本人联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请健康证的主要用途
餐饮服务
食品生产/加工
公共场所服务(如酒店、商场)
药品/化妆品生产经营
托幼机构
饮用水生产/供应
其他
若选择“其他”,请具体说明
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您目前是否从事或即将从事上述相关行业的工作?
是,已入职
是,即将入职
否,为其他用途办理
当前或即将入职的单位名称
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在过去14天内,您是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状?
您是否有以下传染病史或相关情况?(可多选)
甲型/戊型病毒性肝炎
伤寒和副伤寒
细菌性痢疾
活动性肺结核
化脓性/渗出性皮肤病
手部真菌感染(如手癣、指甲癣)
以上均无
您是否有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史?
您是否有药物或食物过敏史?
若有过敏史,请具体说明过敏源
    ____________
您近期(如近一周)是否服用过任何药物?
若服用过药物,请说明药物名称及原因
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您是否曾接受过胸部X光检查?
是,一年内
是,一年以上
否,从未做过
您是否曾接种过甲肝、戊肝等疫苗?
是,已完成全程接种
是,但未完成全程
否,未接种
不清楚
女性申请人:您目前是否处于孕期或哺乳期?
是,孕期
是,哺乳期
不适用
请选择您期望进行健康体检的日期(建议选择未来3-7个工作日)
日期    ____________
您希望在哪个体检机构进行体检?
XX市第一人民医院体检中心
XX区疾病预防控制中心
XX社区卫生服务中心
其他指定机构
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
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您通过何种渠道了解本健康证办理服务?
单位通知
社区宣传
朋友推荐
网络搜索
其他
请上传本人近期一寸免冠彩色照片(白底)
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件或清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
您是否同意并理解,健康证办理需通过指定体检,且体检结果将作为发证依据?
是,完全同意并理解
否,有疑问
如有任何疑问或特殊说明,请在此填写
    ____________

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