参保备案表
欢迎填写参保备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您办理相关手续。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证件号码
____________
证件类型
居民身份证
护照
港澳台居民居住证
其他
民族
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
____________
电子邮箱
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次参保类型
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
本次参保申请开始日期
日期 ____________
参保单位类型
企业
机关事业单位
社会团体
民办非企业单位
个体工商户
灵活就业/个人
单位名称/个人参保登记名称
____________
统一社会信用代码/个人参保登记号
____________
就业状态
在职
离职
退休
未就业
灵活就业
是否首次参加社会保险
是
否
是否有过异地参保经历
是
否
异地参保地（如有）
____________
是否申请特殊人群参保（如低保、残疾等）
是
否
特殊人群类别及证件号（如有）
____________
缴费档次/基数选择（如适用）
最低档
一档
二档
三档
自定义基数
缴费方式
按月缴纳
按季缴纳
按年缴纳
一次性趸交
代扣银行卡/账户类型
借记卡
信用卡
存折
社保卡金融账户
代扣银行卡/账户号
____________
开户银行
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
参保人声明及签字
请在此处签名
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