2026年居民医保参保备案表
为保障您2026年度居民基本医疗保险权益，请如实填写以下备案信息。所有信息将严格保密，仅用于医保参保登记。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
证件类型
居民身份证
护照
港澳台居民居住证
其他
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
常住地址（如与户籍地不同）
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
本市户籍居民
非本市户籍常住居民
在校学生
新生儿
其他
是否属于特殊人群
是
否
若属于特殊人群，请选择具体类型（可多选）
低保对象
特困人员
重度残疾人
重点优抚对象
其他
特殊人群认定证明编号
____________
2025年度是否已参加本市居民医保
是
否
本次参保缴费方式
个人全额缴费
政府全额资助
个人部分缴费+政府资助
单位代缴
是否已办理社会保障卡（市民卡）
是，已激活
是，未激活
否，未办理
社会保障卡（市民卡）卡号
____________
是否已参加其他基本医疗保险
是，参加职工医保
是，参加异地居民医保
否
其他参保地及参保号
____________
是否申请异地就医备案
是，长期异地居住
是，临时外出就医
否
异地就医备案地（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
主要缴费渠道
线上支付（微信/支付宝/银行APP）
银行柜台
社区代收
单位代扣
缴费银行卡号
____________
银行卡开户行
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友
其他需要说明的情况（如无请填“无”）
____________
本人确认以上信息真实、准确、完整。
请在此处签名
相关模板
2026年居民医保参保备案表
居民医保参保备案表
2026年参保备案表
参保备案表
医保参保信息收集表
2026年居民参保登记表
更多免费模板
28题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建