门诊备案表
请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您完成门诊备案。
患者姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
工作单位
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
自费
其他
医保卡号/社保卡号
____________
本次就诊是否为首次在本院门诊就诊
是
否
主诉（主要症状及持续时间）
____________
有无药物过敏史
有
无
如有，请具体说明
____________
有无手术史
有
无
如有，请具体说明
____________
有无慢性病史（如高血压、糖尿病等）
有
无
如有，请具体说明
____________
有无传染病史
有
无
如有，请具体说明
____________
有无吸烟史
有
无
有无饮酒史
有
无
家族遗传病史
____________
本次就诊科室
____________
挂号医生姓名
____________
本次就诊日期
日期 ____________
患者签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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