大病备案登记表
您好，为协助您完成大病医疗相关备案，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于备案申请。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
本次备案申请类型
首次申请
续期申请
信息变更
所患疾病名称（请填写医院诊断的完整病名）
____________
确诊日期
日期 ____________
确诊医院名称
____________
目前治疗阶段
门诊治疗
住院治疗
康复期
其他
主治医师姓名
____________
主治医师联系电话
____________
本次申请涉及的主要医疗需求（可多选）
高值药品
特殊检查
手术治疗
康复治疗
其他
医保卡/社保卡卡号
____________
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
工作单位名称（如无，请填“无业”或“退休”）
____________
单位联系电话
____________
家庭年总收入（万元）
____________
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
主要联系人姓名（非患者本人）
____________
主要联系人与患者关系
____________
主要联系人电话
____________
是否已申请其他社会救助（如低保、医疗救助等）
是
否
已申请的社会救助项目名称（如无，请填“无”）
____________
请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期相关检查报告
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
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