困难备案登记表

为更好地了解您所面临的困难,并提供针对性的帮助,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的困难主要属于哪一类?
经济困难
住房困难
医疗困难
教育困难
就业困难
其他
您目前面临的具体困难有哪些?(可多选)
收入低或无稳定收入
家庭成员患病或残疾
子女教育费用高
住房条件差或无房
缺乏就业技能或机会
遭遇突发意外事件
其他
请简要描述您所遇到的困难情况(如:何时开始、主要原因、已造成的影响等)
    ____________
您目前的家庭成员数量(包括本人)是?
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源是?
工资收入
务农收入
经营收入
养老金/退休金
低保/救助金
亲友资助
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
家庭月平均总支出(元)
    ____________
是否有家庭成员患有重大疾病或残疾?
如有,请说明具体情况(如:疾病名称、残疾等级、治疗费用等)
    ____________
您是否正在享受政府或社会组织的救助(如低保、特困供养等)?
如是,请说明具体救助类型和金额
    ____________
您是否已尝试过其他途径寻求帮助?
是,已向社区/村委反映
是,已向相关政府部门申请
是,已寻求亲友帮助
是,其他途径
否,尚未尝试
请说明您已寻求帮助的经过和结果
    ____________
您希望获得哪些方面的帮助?(可多选)
经济援助
就业指导或岗位推荐
医疗救助
教育资助
住房改善
政策咨询
心理疏导
其他
请具体描述您希望获得的帮助内容
    ____________
您是否愿意接受工作人员上门走访核实情况?
愿意
不愿意
视情况而定
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传相关证明材料(如:身份证、低保证、病历、收入证明等,可多选上传)
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息均真实有效,并同意授权相关部门核实信息。
请在此处签名

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