执照申请收集表

欢迎填写执照申请信息收集表，请根据实际情况如实填写，以便我们高效处理您的申请。

申请人姓名

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申请人类型

个人

企业法人

个体工商户

其他组织

统一社会信用代码/身份证号码

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申请日期

日期 ____________

联系电话

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电子邮箱

____________

注册地址/常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

申请执照类型

营业执照

食品经营许可证

卫生许可证

特种行业许可证

其他

拟申请的经营范围/业务内容

____________

经营场所详细地址（如与注册地址不同）

____________

经营场所性质

自有

租赁

其他

租赁合同到期日（如适用）

日期 ____________

法定代表人/负责人姓名

____________

法定代表人/负责人联系电话

____________

是否首次申请此类执照？

是

否

若为续期或变更，请说明原执照号码及变更内容

____________

请上传身份证明文件（个人身份证/企业法人营业执照副本）

【选择文件】(5MB以内)

请上传经营场所使用证明（如房产证、租赁合同）

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关前置许可或资质证明（如适用）

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

希望领取执照的方式

现场领取

邮寄

邮寄地址（如选择邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

其他需要说明的情况

____________

申请人签名（承诺所填信息真实有效）

请在此处签名

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