执照备案登记表

为规范管理、完善信息，请您根据实际情况填写以下备案信息。

申请单位/个人名称

____________

备案主体类型

企业法人

个体工商户

事业单位

社会团体

其他组织

个人

统一社会信用代码/身份证号码

____________

法定代表人/负责人姓名

____________

法定代表人/负责人联系电话

____________

注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

经营/业务地址

省份

城市

区/县

详细地址

注册地址与经营地址是否一致

是

否

执照/许可证名称

____________

执照/许可证编号

____________

发证日期

日期 ____________

有效期至

日期 ____________

执照状态

有效

已注销

吊销

其他

主要经营范围/业务内容

____________

备案事由

新设立

变更登记

年度备案

信息补录

其他

本次备案日期

日期 ____________

备案经办人姓名

____________

备案经办人联系电话

____________

请上传执照/许可证正本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传执照/许可证副本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人/负责人身份证件扫描件

【选择文件】(5MB以内)

是否已阅读并承诺所填信息真实、准确、完整

是

否

申请人/单位签章（电子签名）

请在此处签名

签章日期

日期 ____________

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