特种设备使用单位安全管理人员备案表
为规范特种设备安全管理，请如实填写以下信息。
使用单位全称
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统一社会信用代码
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单位注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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法定代表人联系电话
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安全管理人员姓名
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安全管理人员性别
男
女
安全管理人员身份证号码
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安全管理人员出生日期
日期 ____________
安全管理人员联系电话
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安全管理人员电子邮箱
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安全管理人员学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
是否持有特种设备安全管理人员证
是
否
特种设备安全管理人员证编号
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发证日期
日期 ____________
有效期至
日期 ____________
负责管理的设备种类（可多选）
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
客运索道
大型游乐设施
场（厂）内专用机动车辆
本单位在册特种设备总台数
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是否建立特种设备安全技术档案
是，已全部建立
是，部分建立
否，尚未建立
是否制定特种设备事故应急专项预案
是，已制定并演练
是，已制定但未演练
否，未制定
近一年是否发生过特种设备相关事故
是
否
如发生事故，请简述事故概况及处理结果
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是否定期组织特种设备安全教育和技能培训
是，每月一次
是，每季度一次
是，每年一次
否
最近一次培训日期
日期 ____________
是否按规定进行特种设备定期检验
是，全部按时检验
是，部分设备未按时检验
否
未按时检验的设备名称及原因
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是否建立特种设备隐患排查治理制度
是，制度完善并有效执行
是，有制度但执行一般
否
最近一次全面隐患排查日期
日期 ____________
本次备案主要联系人姓名
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本次备案主要联系人电话
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填表日期
日期 ____________
安全管理人员签字
请在此处签名
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