烟草制品经营许可申请信息收集表
本表用于收集烟草制品经营许可申请所需的基础信息，请根据实际情况如实填写。
申请单位/个人名称
____________
申请人类型
企业法人
个体工商户
其他组织
个人
统一社会信用代码/身份证号码
____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所产权证明文件编号
____________
经营场所是否为自有产权
是
否
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人联系电话
____________
日常经营联系人姓名
____________
日常经营联系人联系电话
____________
是否已取得营业执照
是
否
营业执照发证日期
日期 ____________
营业执照注册号
____________
本次申请许可类型
新办
延续
变更
补办
拟经营的烟草制品类型（可多选）
卷烟
雪茄烟
烟丝
其他烟草制品
经营场所面积（平方米）
____________
经营场所是否与住所分离
是
否
经营场所是否符合当地烟草制品零售点合理布局规划
是
否
不确定
距离最近的中小学、幼儿园出入口直线距离（米）
____________
申请人/法定代表人/企业负责人是否存在特定违法记录
无
有（请说明）
如选“有”，请简要说明情况
____________
是否已了解并承诺遵守《中华人民共和国烟草专卖法》及相关法律法规
是
否
申请人对经营场所安全、消防等方面的承诺说明
____________
请上传营业执照副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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