烟草备案信息登记表
为规范烟草经营行为，请如实填写以下备案信息。感谢您的配合。
备案主体名称（企业/个体工商户全称）
____________
备案主体类型
企业法人
个体工商户
农民专业合作社
其他
法定代表人/负责人姓名
____________
统一社会信用代码
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成立日期
日期 ____________
注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
实际经营地址
省份
城市
区/县
详细地址
实际经营地址与注册地址是否一致
是
否
经营场所产权性质
____________
经营场所面积（平方米）
____________
主要联系人姓名
____________
主要联系人职务
____________
主要联系人手机号码
____________
主要联系人电子邮箱
____________
本次备案业务类型
新办
变更
延续
补办
注销
拟从事烟草制品零售业务类型
卷烟零售
雪茄烟零售
电子烟零售
其他新型烟草制品零售
多种类型混合经营
经营场所周边环境（可多选）
居民区
学校周边
商业区
交通枢纽
工业园区
其他
经营场所是否与中小学、幼儿园出入口保持法定距离
是
否
不适用
是否有固定、独立的经营场所和仓储设施
是
否
是否已取得营业执照
是
否
请上传营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
经营者（法定代表人/负责人）是否具有完全民事行为能力
是
否
经营者（法定代表人/负责人）及从业人员是否存在法律、法规规定的禁止从事烟草专卖业务的情形
是
否
预计年销售额（万元）
____________
预计主要进货渠道
____________
是否了解并承诺遵守《中华人民共和国烟草专卖法》及相关法律法规
是
否
是否同意接受烟草专卖行政主管部门的监督检查
是
否
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人/单位签章
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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