复工申请收集表
请填写此表单，提交您的复工申请，以便公司进行统一安排和管理。
申请人姓名
____________
您申请复工的原因是什么？
身体已康复
隔离期已满
社区管控解除
其他原因
您计划复工的日期
日期 ____________
您目前所在的详细居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您最近14天内是否有发热、咳嗽等症状？
是
否
您最近14天内是否接触过确诊或疑似病例？
是
否
您是否已按公司要求完成核酸检测？
是
否
已预约待检测
最近一次核酸检测的日期
日期 ____________
最近一次核酸检测结果（如：阴性）
____________
您的联系电话
____________
您的紧急联系人姓名及电话
____________
复工后，您计划采用何种通勤方式？
自驾
公共交通
步行/骑行
公司班车
如乘坐公共交通，请说明具体线路（如：地铁X号线）
____________
复工后是否需要公司提供防疫物资（如口罩）？
是
否
您是否了解并同意遵守公司复工后的各项防疫规定？
是，完全了解并同意
部分了解，需要进一步沟通
否
复工后，您希望公司在哪些方面提供支持？（可多选）
防疫物资补给
错峰上下班安排
线上会议支持
心理健康关怀
其他
请简要说明您复工后的工作计划或重点
____________
您是否有需要带回公司的个人物品（如电脑、文件）？
是
否
如有需要带回公司的物品，请简要描述
____________
您目前的身体健康状况如何？
良好，无不适
一般，有轻微不适
较差，需要关注
如有任何其他需要向公司说明的情况，请在此填写
____________
请上传您的健康码截图
【选择文件】(5MB以内)
请上传您的行程码截图
【选择文件】(5MB以内)
您是否已完成新冠疫苗全程接种？
是
否
部分接种
最近一剂疫苗接种日期
日期 ____________
本人承诺以上所填信息真实有效，并愿意承担相应责任。
请在此处签名
相关模板
复工申请收集表
复工信息收集表
复工证申请表
企业复工申请资料提交表
员工复工证明申请
复工复产员工信息收集表
更多免费模板
26题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建