残疾申请收集表
本表用于收集您的残疾申请信息，以便为您提供相应的支持与服务。请根据实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
请简要描述残疾状况
____________
残疾发生或确诊时间
日期 ____________
是否持有《中华人民共和国残疾人证》
是
否
如持有，请填写残疾人证号
____________
目前就业状况
在职
失业
在校学生
退休
从未就业
其他
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救助
离退休金/养老金
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人联系电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您希望通过此申请获得哪些支持？
康复服务
辅助器具适配
就业帮扶
教育支持
社会保障（如补贴）
无障碍环境改造
其他
您目前面临的主要困难有哪些？（可多选）
行动不便
沟通交流困难
生活自理困难
经济压力大
社会融入困难
就医困难
其他
请具体描述您最需要解决的困难
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
是否同意将您的信息用于后续服务跟进？
是
否
申请人签名（请在此处输入您的姓名）
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申请日期
日期 ____________
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