重办申请收集表
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申请人姓名
____________
申请重办的证件类型
身份证
护照
驾驶证
学生证
工作证
其他
证件原号码
____________
原证件签发日期
日期 ____________
原证件失效日期
日期 ____________
证件丢失/损坏原因
遗失
被盗
损坏
信息变更
其他
证件丢失/损坏日期
日期 ____________
是否已报警
是
否
报警回执编号（如已报警）
____________
证件丢失/损坏地点
省份
城市
区/县
详细地址
是否为首次申请重办
是
否
申请办理方式
线上办理
线下网点办理
邮寄办理
联系电话
____________
电子邮箱
____________
收件地址（如需邮寄新证件）
省份
城市
区/县
详细地址
加急办理需求
普通办理
加急办理（需额外费用）
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证明文件（如户口本、旧证件照片等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
期望领取新证件的日期
日期 ____________
其他需要说明的情况
____________
您从何处得知本申请渠道？
官方网站
朋友推荐
社交媒体
线下宣传
其他
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分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
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