医疗健康信息收集表

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您是否有以下慢性病史？

您是否对任何药物、食物或物质过敏？

如有过敏史，请具体说明

您是否吸烟？

您是否饮酒？

您每周进行体育锻炼的频率是？

请评估您近一个月的平均睡眠质量（1-10分，1为非常差，10为非常好）

您近半年内是否因疾病住院？

如有住院史，请简述原因及时间

您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下病史？

您是否正在服用任何长期药物？

如正在服药，请列出药品名称及用法

您有多大可能向朋友或家人推荐我们的健康管理服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）

您目前最关心的健康问题是什么？

您是否愿意接收我们的健康资讯推送？

如有近期的体检报告，可在此上传

其他需要补充说明的健康信息