体检申请表
您好！为保障您的健康，请根据个人情况如实填写以下体检申请表。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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手机号码
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次体检套餐类型
基础套餐
全面套餐
专项套餐（如心血管、肿瘤等）
入职/入学体检
其他
您是否有既往病史？
无
有
如有既往病史，请选择疾病类型（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
肝炎
肾脏疾病
肺部疾病
肿瘤病史
其他
您是否有药物过敏史？
无
有
如有药物过敏史，请具体说明过敏药物
____________
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您近期的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
失眠
您近期的食欲如何？
很好
一般
较差
您近期是否有以下不适症状？（可多选）
头晕头痛
胸闷气短
心慌心悸
腹痛腹泻
关节疼痛
视力模糊
其他
如有其他不适症状，请具体描述
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您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
否
备孕中
怀孕中
哺乳期
您是否有家族遗传病史？
无
有
如有家族遗传病史，请具体说明
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您的紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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您希望如何获取体检报告？
现场领取
电子版发送至邮箱
纸质版邮寄
电话通知
如选择电子版或邮寄，请提供邮箱或收件地址
____________
您期望的体检日期
日期 ____________
您期望的体检时间段
上午
下午
申请人签名
请在此处签名
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