索赔备案表
为准确处理您的索赔申请，请您如实填写以下信息。所有资料将严格保密。
报案人/索赔申请人姓名
____________
与标的物关系
本人
直系亲属
授权代理人
其他
联系电话
____________
电子邮箱
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
索赔类型
财产损失
人身伤害
责任赔偿
合同违约
其他
保单/合同号
____________
被保险人/合同方名称
____________
事故发生日期
日期 ____________
事故发生时间
时 ____________
分 ____________
事故发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
事故简要经过及原因
____________
已采取的紧急措施
现场拍照/录像
报警/报交警
通知相关方（如物业）
就医
无
相关责任方信息（如已知）
____________
预估损失金额（元）
____________
索赔请求金额（元）
____________
是否有人员伤亡
是
否
伤亡人员姓名及伤情（如有）
____________
是否已向其他机构报案（如交警、派出所）
是
否
报案机构及案件编号（如有）
____________
请上传事故现场照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传损失物品/财产照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗记录/诊断证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传警方/相关部门出具的事故证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传保单/合同复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证明文件（如身份证）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
您希望我们通过何种方式与您联系
电话
电子邮件
短信
邮寄
您方便的联系日期
日期 ____________
您方便的联系时间段
____________
申请人签名（电子签名）
请在此处签名
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