医保申报登记信息表
欢迎填写本表，以便我们为您准确办理医保申报登记手续。请确保所填信息真实、完整。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申报的医保类型
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
申报类型
新参保
续保
停保
信息变更
关系转移
本次申报的生效日期
日期 ____________
是否有工作单位
是
否
工作单位全称（如无，请填“无”）
____________
是否属于特殊人群（如低保、残疾、优抚对象等）
是
否
特殊人群类型及证件号码（如无，请填“无”）
____________
是否已参加其他社会医疗保险（如商业保险、公费医疗等）
是
否
已参加的其他医疗保险名称
____________
缴费方式
银行代扣
线上支付
线下柜台
其他
用于扣费的银行卡号
____________
银行卡开户行名称
____________
与参保人关系
____________
代办人姓名（如为本人办理，请填“本人”）
____________
代办人联系电话（如为本人办理，请填本人电话）
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请上传参保人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件（户籍地址变更时需提供）
【选择文件】(5MB以内)
请上传特殊人群相关证明材料（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传银行卡正面照片（用于缴费验证）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
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