口腔服务预约表
欢迎填写口腔服务预约表，我们将根据您的信息为您安排最合适的服务。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
手机号码
____________
您的居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过哪种方式接收预约确认与提醒？
短信
电话
微信
您是首次来本机构就诊吗？
是，第一次来
否，我是复诊/老客户
您希望预约的服务类型是？
常规检查与洁牙
牙齿美白
补牙/修复
根管治疗
牙齿矫正咨询
种植牙咨询
拔牙
其他
您希望的预约日期
日期 ____________
您希望的预约时间段
时 ____________
分 ____________
您是否有特定的医生偏好？
没有，安排擅长该项目的医生即可
有，请安排指定医生
如有指定医生，请填写医生姓名
____________
您本次就诊主要关心的问题有哪些？（可多选）
牙齿疼痛
牙龈出血/红肿
牙齿敏感
牙齿不齐/畸形
牙齿缺失
牙齿颜色/美观问题
口腔异味
其他
请简要描述您的主要症状或需求
____________
您是否有药物过敏史？
无
有
如有药物过敏史，请具体说明
____________
您是否有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史？
无
有
如有相关疾病史，请简要说明
____________
您是否在备孕、怀孕或哺乳期？
否
是（备孕）
是（怀孕）
是（哺乳期）
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您希望通过本次预约咨询的其他问题
____________
您从何处了解到我们的服务？
朋友/家人推荐
线上搜索（如百度、美团）
社交媒体（如微信、小红书）
线下广告/传单
其他
推荐人姓名（如有）
____________
请评价您对本次预约流程的预期满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
相关模板
口腔服务预约表
服务预约收集表
洗车服务预约表
预约服务收集表
打印服务预约登记表
代办服务预约信息收集表
更多免费模板
25题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建