欢迎您填写托养办理登记表，本表旨在收集必要的托养服务申请信息，以便为您或您的家人提供更精准、贴心的服务。
申请人与被托养人关系
本人
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
其他
被托养人主要照护需求（可多选）
生活起居照料
餐饮服务
医疗护理
康复训练
精神慰藉
外出陪同
其他
被托养人目前生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量协助）
基本不能自理（需大量协助）
完全不能自理（需全面照护）
计划托养时长
短期（1个月以内）
中期（1-6个月）
长期（6个月以上）
永久
期望的托养服务形式
日间照料
全托服务
居家上门服务
机构内短期寄宿
其他
紧急联系人与被托养人关系
子女
配偶
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
其他