情绪状况登记表

本问卷旨在了解您近期的情绪状态,所有信息将严格保密。请根据您的真实感受填写。
在过去的一周里,您总体的情绪基调是怎样的?
积极、愉快
平静、稳定
偶尔低落
持续感到沮丧或焦虑
您最近一周的睡眠质量如何?
很好,醒来精力充沛
一般,偶有失眠
较差,经常睡不好
非常差,失眠严重
您的食欲最近有什么变化?
正常
食欲减退
食欲增加
没有明显变化
最近,哪些情绪是您最常体验到的?(可多选)
快乐
平静
无聊
焦虑
愤怒
悲伤
孤独
希望
您是否容易感到疲劳或缺乏精力?
几乎没有
偶尔
经常
总是
请为最近一周的压力水平打分(1分表示无压力,10分表示压力极大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否对曾经感兴趣的活动失去了兴趣?
完全没有
有一点
比较明显
非常明显
您是否难以集中注意力或做决定?
很少
有时
经常
几乎总是
如果用一个词或一句话来描述您最近的心情,会是什么?
    ____________
您是否经常感到紧张、不安或担心?
几乎没有
偶尔
经常
总是
您与家人、朋友的社交互动频率如何?
非常频繁,感觉很充实
保持正常联系
有所减少
几乎不联系
您是否出现过身体不适(如头痛、胃痛)但无明确生理原因的情况?
没有
很少
有时
经常
您有多大可能向朋友推荐进行定期的情绪自我觉察?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
当遇到困难时,您通常如何应对?
积极寻求解决方法
向他人倾诉
暂时逃避
感到无助,不知如何是好
您对未来一周的情绪状态持何种预期?
乐观,会更好
保持现状
有些担忧
感到悲观
最近有没有什么事情让您感到特别开心或感激?
    ____________
请选择您填写本问卷的日期
日期    ____________
您是否愿意在后续接受关于情绪健康的简短跟进?
愿意
不愿意
视情况而定
关于情绪支持或改善建议,您有什么想对我们说的吗?(选填)
    ____________

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