情绪状况备案表

您好,本表旨在了解您近期的情绪状态,以便为您提供更好的支持。所有信息将被严格保密,请根据您的真实感受填写。
请选择填写本表时的整体情绪基调
积极乐观
平静稳定
轻微低落
中度低落
非常低落
您对过去一周整体生活的满意度如何?(0分表示非常不满意,10分表示非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
在过去两周内,您感受到的疲劳程度如何?(1星表示毫无疲劳感,5星表示极度疲劳)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一周,您主要体验到哪些情绪?(可多选)
快乐
平静
焦虑
悲伤
愤怒
烦躁
孤独
希望
无助
感激
其他
若选择了“其他”情绪,请简要描述
    ____________
您的睡眠质量如何?
很好,醒来精力充沛
一般,偶有失眠
较差,经常睡不好
很差,严重失眠
您的食欲与平时相比如何?
正常
食欲不振
食欲大增
您对日常活动(如工作、学习、爱好)的兴趣如何?
兴趣浓厚
兴趣一般
兴趣减退
毫无兴趣
您感到紧张、不安或担心的频率有多高?(1星表示几乎没有,5星表示几乎总是)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当感到情绪不佳时,您通常会如何应对?
自我调节(如运动、听音乐)
向亲友倾诉
寻求专业帮助
忍耐,不采取行动
其他方式
您最近是否遇到任何特定的压力事件或困扰?请简要描述
    ____________
这些压力事件对您日常生活的影响程度是?
没有影响
轻微影响
中度影响
严重影响
您是否感受到来自他人的支持?
有足够的支持
有一些支持
支持很少
几乎没有支持
您认为哪些方式可能有助于改善您的情绪?(可多选)
增加社交活动
培养新爱好
规律运动
学习放松技巧(如冥想)
调整工作/学习节奏
寻求心理咨询
暂时不需要
其他
请简要描述一件最近让您感到开心或有成就感的小事
    ____________
您对未来一周的情绪状态持何种预期?(1星表示非常悲观,5星表示非常乐观)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因情绪问题寻求过专业心理帮助?
如果有机会,您是否愿意接受进一步的心理健康支持或资源?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
完全不需要
关于情绪健康,您还有什么想补充说明或咨询的吗?
    ____________
本次情绪状况记录的日期
日期    ____________
本次填写的具体时间
时    ____________
分    ____________

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