体检登记表单

您好!为确保您的体检流程顺畅,请提前填写以下登记信息。
姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
证件类型
身份证
护照
其他
证件号码
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常住地址
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城市
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详细地址
本次体检属于
个人自费体检
单位组织体检
入职体检
入学体检
其他
您的职业是
公务员/事业单位
企业职员
自由职业者
学生
退休人员
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您是否患有以下慢性病史?
高血压
糖尿病
心脏病
肝炎
肺结核
哮喘
肾脏疾病
恶性肿瘤
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否患有以下疾病?
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
您近期是否有以下不适症状?
头晕头痛
胸闷心悸
腹痛腹泻
咳嗽咳痰
关节疼痛
视力模糊
您是否有药物过敏史?
不清楚
如有药物过敏史,请具体说明
    ____________
您是否有食物过敏史?
不清楚
如有食物过敏史,请具体说明
    ____________
您是否正在服用任何药物?
如正在服药,请列出药物名称及用法
    ____________
女性请回答:您是否处于孕期?
不适用
您是否接受过手术?
如有手术史,请简述手术名称及时间
    ____________
您是否有输血史?
不清楚
您是否接种过新冠疫苗?
已接种(完成全部剂次)
已接种(部分剂次)
未接种
不清楚
您上次体检的日期
日期    ____________
您本次体检希望重点关注的项目或身体部位
    ____________
您是否同意将您的体检数据用于匿名医学研究?
同意
不同意
本人承诺以上信息真实有效,并同意接受体检。
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