体检登记表单

您好!为确保您的体检流程顺畅,请提前填写以下登记信息。
姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
证件类型
身份证
护照
其他
证件号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次体检属于
个人自费体检
单位组织体检
入职体检
入学体检
其他
您的职业是
公务员/事业单位
企业职员
自由职业者
学生
退休人员
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您是否患有以下慢性病史?
高血压
糖尿病
心脏病
肝炎
肺结核
哮喘
肾脏疾病
恶性肿瘤
无
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否患有以下疾病?
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
无
您近期是否有以下不适症状?
头晕头痛
胸闷心悸
腹痛腹泻
咳嗽咳痰
关节疼痛
视力模糊
无
您是否有药物过敏史?
是
否
不清楚
如有药物过敏史,请具体说明
    ____________
您是否有食物过敏史?
是
否
不清楚
如有食物过敏史,请具体说明
    ____________
您是否正在服用任何药物?
是
否
如正在服药,请列出药物名称及用法
    ____________
女性请回答:您是否处于孕期?
是
否
不适用
您是否接受过手术?
是
否
如有手术史,请简述手术名称及时间
    ____________
您是否有输血史?
是
否
不清楚
您是否接种过新冠疫苗?
已接种(完成全部剂次)
已接种(部分剂次)
未接种
不清楚
您上次体检的日期
日期    ____________
您本次体检希望重点关注的项目或身体部位
    ____________
您是否同意将您的体检数据用于匿名医学研究?
同意
不同意
本人承诺以上信息真实有效,并同意接受体检。
请在此处签名

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