老龄登记表单

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您的姓名
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性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的联系电话
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前与谁同住?
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
在养老机构
您的主要生活来源是?
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
劳动所得
其他
您目前有哪些慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
其他
您是否需要长期服药?
您日常活动(如行走、上下楼)是否困难?
完全自理
轻微困难
需要辅助
完全依赖
您是否需要助行器具?
不需要
手杖
助行器
轮椅
您的听力情况如何?
良好
轻度下降
中度下降
重度下降/失聪
您的视力情况如何?
良好
轻度下降
中度下降
重度下降/失明
您是否接种过流感疫苗?
记不清
您是否接种过肺炎疫苗?
记不清
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔小酌
经常饮酒
您平均每周进行几次体育锻炼?
几乎不锻炼
1-2次
3-5次
几乎每天
您主要的兴趣爱好是?
棋牌麻将
读书看报
广场舞/健身
养花种草
看电视/听广播
无特殊爱好
您是否使用智能手机?
熟练使用
基本会用
不会用
您希望社区/机构提供哪些服务?(可多选)
定期健康体检
上门家政服务
助餐/送餐服务
文化娱乐活动
日间照料
紧急呼叫服务
心理咨询
法律咨询
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
子女
配偶
兄弟姐妹
亲戚
朋友/邻居
其他
您还有什么其他需求或建议想告诉我们?
    ____________

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