社区低保户信息收集表

尊敬的社区居民:您好!为全面了解本社区低保户家庭情况,以便更好地提供精准帮扶与服务,现开展本次信息收集工作。请您根据家庭实际情况如实填写。我们承诺对所有信息严格保密,仅用于社区服务工作。感谢您的支持与配合!
户主姓名
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户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
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户主联系电话
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家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地是否在本社区
家庭类型
单人户
夫妻家庭
单亲家庭
核心家庭(夫妻+子女)
主干家庭(三代同堂)
其他
家庭总人口数(请填写数字)
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家庭成员构成(可多选)
60岁及以上老人
18岁以下未成年人
在校学生
残疾人
重病患者
无上述人员
主要致困原因
因病
因残
因学
因失业/无业
因灾
其他
家庭主要收入来源(请简要描述,如:打零工、退休金、子女赡养费等)
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家庭月总收入(元,请填写估算数字)
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家庭人均月收入(元,请填写估算数字)
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是否拥有自有住房
否(租房/借住)
住房性质
商品房
房改房
自建房
公租房/廉租房
其他
住房面积(平方米)
50以下
50-70
70-90
90以上
目前享受的社会救助或福利政策(可多选)
城乡居民最低生活保障金
特困人员供养
残疾人两项补贴
高龄津贴
医疗救助
教育救助
住房救助
就业救助
临时救助
其他
家庭成员中是否有残疾人
如有残疾人,请填写残疾人证号及残疾类别等级(如无则填“无”)
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家庭成员中是否有重病患者(需长期治疗,医疗支出大)
如有重病患者,请填写所患主要疾病名称(如无则填“无”)
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家中是否有在校学生
如有在校学生,请填写就读阶段(如:小学/初中/高中/大学等)及人数(如无则填“无”)
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目前面临的主要困难与需求(可多选)
经济困难
医疗费用高
子女教育负担重
住房困难
就业困难
缺乏照料(老人/病人/残疾人)
心理压力大
其他
是否具备劳动能力且有就业意愿
是,目前未就业
是,已灵活就业
是,已稳定就业
否,无劳动能力
否,暂无就业意愿
希望获得社区哪方面的帮扶
就业推荐与培训
医疗资源链接与救助
助学帮扶
生活物资援助
心理疏导与关怀
政策咨询与代办
其他
暂无特定需求
其他需要说明的情况或特殊诉求
    ____________
本人承诺以上所填信息真实有效。 承诺人签名
请在此处签名
填表日期
日期    ____________

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