卫生状况登记表

为了解并改善公共卫生状况,请如实填写以下信息,感谢您的配合。
登记人姓名
    ____________
登记日期
日期    ____________
您登记的区域类型是?
居民区
办公区
商业区
餐饮区
公共区域(如公园、车站)
其他
具体地址或位置描述
    ____________
您对当前区域的整体环境卫生满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您认为当前区域存在哪些卫生问题?(可多选)
垃圾未及时清理
公共设施(如垃圾桶)脏污或损坏
地面有积水或油污
蚊虫鼠害较多
绿化带内有垃圾
空气中有异味
其他
您认为垃圾清运的频率是否足够?
非常足够
基本足够
一般
不太足够
严重不足
公共厕所的清洁状况如何?
非常干净
比较干净
一般
比较脏乱
非常脏乱
不适用(无公共厕所)
您是否看到过有人随地吐痰或乱扔垃圾?
经常看到
偶尔看到
很少看到
从未看到
请为区域的垃圾分类实施情况评分(1分最差,5分最好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解本区域的卫生管理规定或倡议?
非常了解
基本了解
听说过但不清楚
完全不了解
您主要通过哪些渠道了解卫生信息?(可多选)
社区公告栏
物业通知
社交媒体
新闻媒体
朋友/邻居告知
从未关注
其他
您个人处理厨余垃圾的方式是?
按规定分类投放
与其他垃圾一起扔
有专门回收则分类,否则混扔
其他
您认为当前最需要加强的卫生管理措施是?
增加清洁人员与频次
增设/更新垃圾桶等设施
加强垃圾分类宣传与引导
加大违规行为处罚力度
开展定期消杀工作
其他
您是否愿意参与社区组织的卫生清洁志愿活动?
非常愿意
看时间安排
不太愿意
完全不愿意
对于改善本区域卫生状况,您有何具体建议?
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您是否饲养宠物?
(若饲养宠物)您是否会及时清理宠物的排泄物?
每次都会
大多数时候会
偶尔会
几乎不会
不适用
您认为餐饮店外的卫生状况(如油烟、污水、厨余垃圾)如何?
非常好
较好
一般
较差
非常差
不适用(周边无餐饮店)
您有多大可能向朋友或邻居推荐本区域的居住/工作环境?(0分非常不可能,10分非常可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生状况对您的日常生活影响大吗?
影响非常大
影响比较大
一般
影响较小
几乎没有影响
您的联系电话(选填,用于后续反馈或通知)
    ____________

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