2026年家庭结构信息登记表

为更好地了解社区家庭构成,特开展本次信息登记。请根据您的家庭实际情况填写,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋产权性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
家庭类型
核心家庭(父母与未婚子女)
主干家庭(三代同堂)
单亲家庭
丁克家庭(无子女夫妻)
独居
其他
2026年,您的家庭常住人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
家庭常住成员与户主关系(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属
家庭中是否有未成年子女(18周岁以下)?
若有未成年子女,其数量是?
0个
1个
2个
3个及以上
家庭中是否有60周岁及以上老人?
若有60周岁及以上老人,其数量是?
0位
1位
2位
3位及以上
家庭中是否有成员需要长期照护(如因疾病、残疾等)?
家庭主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入(如房租、利息)
养老金/退休金
政府补助/救济
其他
您认为家庭目前面临的主要挑战是?
子女教育
老人赡养与照护
住房问题
经济压力
家庭成员健康
工作与家庭平衡
暂无突出挑战
未来一年(2027年),家庭结构预计会发生变动吗?
预计新增成员(如新生儿、新婚等)
预计减少成员(如子女离家、成员离世等)
预计无变动
不确定
家庭希望从社区获得哪些支持或服务?(可多选)
儿童托管/课后辅导
长者日间照料/送餐
家庭医生/健康咨询
就业信息与培训
亲子/家庭活动
法律援助/调解
暂不需要
其他关于家庭情况的补充说明(选填)
    ____________
请对您家庭目前的整体生活满意度进行评分(1-5分,1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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