2026年家庭结构信息登记表

为更好地了解社区家庭构成,特开展本次信息登记。请根据您的家庭实际情况填写,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
男
女
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋产权性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
家庭类型
核心家庭(父母与未婚子女)
主干家庭(三代同堂)
单亲家庭
丁克家庭(无子女夫妻)
独居
其他
2026年,您的家庭常住人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
家庭常住成员与户主关系(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属
家庭中是否有未成年子女(18周岁以下)?
是
否
若有未成年子女,其数量是?
0个
1个
2个
3个及以上
家庭中是否有60周岁及以上老人?
是
否
若有60周岁及以上老人,其数量是?
0位
1位
2位
3位及以上
家庭中是否有成员需要长期照护(如因疾病、残疾等)?
是
否
家庭主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入(如房租、利息)
养老金/退休金
政府补助/救济
其他
您认为家庭目前面临的主要挑战是?
子女教育
老人赡养与照护
住房问题
经济压力
家庭成员健康
工作与家庭平衡
暂无突出挑战
未来一年(2027年),家庭结构预计会发生变动吗?
预计新增成员(如新生儿、新婚等)
预计减少成员(如子女离家、成员离世等)
预计无变动
不确定
家庭希望从社区获得哪些支持或服务?(可多选)
儿童托管/课后辅导
长者日间照料/送餐
家庭医生/健康咨询
就业信息与培训
亲子/家庭活动
法律援助/调解
暂不需要
其他关于家庭情况的补充说明(选填)
    ____________
请对您家庭目前的整体生活满意度进行评分(1-5分,1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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