2026年健康档案备案表

欢迎填写健康档案备案表,本表旨在系统收集您的健康信息,以便为您提供更精准的健康管理服务。请根据实际情况如实填写。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您的身高(厘米)
150以下
151-160
161-170
171-180
181-190
191以上
您的体重(公斤)
45以下
45-55
56-65
66-75
76-85
86-95
96以上
您是否有以下慢性病史?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
哮喘
您是否有以下家族遗传病史?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
您是否有以下过敏史?
青霉素等药物过敏
食物过敏
花粉等吸入性过敏
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔少量
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶有失眠
较差,经常失眠
很差,长期失眠
您近一周的心理状态如何?
非常积极愉快
比较平稳
有些焦虑或烦躁
情绪低落
您最近一年内接种过哪些疫苗?
流感疫苗
肺炎疫苗
HPV疫苗
带状疱疹疫苗
新冠病毒疫苗
其他
未接种
您最近一次全面体检的时间是?
3个月内
半年内
一年内
一年以上
从未体检
您的常用药物(请注明药名、用法用量)
    ____________
您是否有其他需要说明的健康状况或特殊需求?
    ____________
在紧急情况下,您是否愿意成为器官/遗体捐献志愿者?
愿意
不愿意
需要考虑
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传最近一次的体检报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关医疗证明文件(如有)
【选择文件】(5MB以内)
本人声明:以上所填内容真实无误。请签名确认。
请在此处签名

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