2026年健康档案备案表

欢迎填写健康档案备案表,本表旨在系统收集您的健康信息,以便为您提供更精准的健康管理服务。请根据实际情况如实填写。
姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您的身高(厘米)
150以下
151-160
161-170
171-180
181-190
191以上
您的体重(公斤)
45以下
45-55
56-65
66-75
76-85
86-95
96以上
您是否有以下慢性病史?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
哮喘
无
您是否有以下家族遗传病史?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
无
您是否有以下过敏史?
青霉素等药物过敏
食物过敏
花粉等吸入性过敏
无
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔少量
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶有失眠
较差,经常失眠
很差,长期失眠
您近一周的心理状态如何?
非常积极愉快
比较平稳
有些焦虑或烦躁
情绪低落
您最近一年内接种过哪些疫苗?
流感疫苗
肺炎疫苗
HPV疫苗
带状疱疹疫苗
新冠病毒疫苗
其他
未接种
您最近一次全面体检的时间是?
3个月内
半年内
一年内
一年以上
从未体检
您的常用药物(请注明药名、用法用量)
    ____________
您是否有其他需要说明的健康状况或特殊需求?
    ____________
在紧急情况下,您是否愿意成为器官/遗体捐献志愿者?
愿意
不愿意
需要考虑
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传最近一次的体检报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关医疗证明文件(如有)
【选择文件】(5MB以内)
本人声明:以上所填内容真实无误。请签名确认。
请在此处签名

28题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建